新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践范本

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汉南，李舍予.BMJ并能录用《SGLT2类似器物和GLP-1抗原胺类病复发2准则型白血病的诊断实践简要》解读［J］. 当华南地区大学本一科自然一科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

各单位：四川大学特罗斯季亚涅齐医院

通信所作：李舍予，客座教授，研究生一科学研究生教师

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将近年，钠-来与转运亚基2（SGLT-2）类似器物和胰高心血管素样肽-1（GLP-1）抗原胺类作为两种新准则型降糖口服，被多项大样本高运动速度结果显示试的测试实其独立于降糖发挥作用的肠胃及十二就是指肠必要措施发挥作用。在此背景下，BMJ报社、国际简要实施机构MAGIC确凿生态联合国儿童基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学特罗斯季亚涅齐医院一起发起者针对全球性2准则型白血病病征的《SGLT2类似器物和GLP-1抗原胺类病复发2准则型白血病的诊断实践简要》（表列出简称并能录用）实施。该简要依据BMJ并能录用（BMJ Rapid-recommendation）准则和准则化方式上，以病征价值为简要不单是，召集来自全球性十余个发达国家肾脏、肾脏内、大学本一科自然一科学、老年自然一科学等诊断自然一科学专家学者和方法学家扩编诊断原因拟定保健战略，并与国际顶级确凿合成团队收集最佳循证自然一科学确凿。该简要的高度可视化的确凿和录用呈现用以为诊断实践当中的医复发来与对政府给予了也许，而这些用以和凸显诊断的对政府方式恰也许对我国大学本一科医师的2准则型白血病保健给予凡事的鼓励。

1、并能录用对SGLT-2类似器物和GLP-1抗原胺类适用的建议

本并能录用适可用诊断医师接诊2准则型白血病病征时，权衡应该停用SGLT-2类似器物和GLP-1抗原胺类的诊断故事情节。在并能录用当中，这两种口服的同样不再依赖于心血管或血浆人本体内水准，而在于终端肠胃及十二就是指肠性疾病高风险，根据病征5年数发生肠胃、十二就是指肠性疾病及被害高风险开展分析，全面性判断服药。并能录用强劲调，应以优先选用经本地详细资料的测试的满足诊断只能的2准则型白血病高风险分析模准则型开展终端高风险评估（例如我国可参见China-PAR模准则型）。而当无法较难的高风险分析模准则型或模准则型必用（如China-PAR模准则型计数较为复杂，如无用以鼓励没法在重症故事情节采用）时，并能录用根据诊断医师从前，实施了简化原版高风险的单。

无基石癌症及慢性肝病，且心肾脏致命环境因素较不及（不非常少3个）

无基石癌症及慢性肝病，且心肾脏致命环境因素多数（3个以上）

已诊断基石癌症（包含冠心病或病死当中），且无慢性肝病〔包含推算肾脏小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液十二就是指肠消化数万人≥30 mg/24 h或尿液十二就是指肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性肝病，且无癌症

同时诊断癌症和慢性肝病

心肾脏致命环境因素包含老年人（年龄组>60岁）、男性、高危族意大利人（亚意大利人、非洲意大利人和西班牙意大利人）、肠胃或十二就是指肠性疾病家族史、悄悄吸烟、尿酸异常、心血管操纵不完美及心血管操纵不完美。其当中尿酸、心血管和心血管操纵不完美可参见如下准则：总；大≥5.2 mmol/L或脾脏；大（HDL-C）6.5%为心血管操纵不完美，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管操纵不完美。

并能录用对于无基石癌症及慢性肝病的2准则型白血病病征根据应该非常少3个心肾脏性疾病致命环境因素开展划定：≤3个心肾脏致命环境因素的分组倾向于那些不具备略低于心肾脏高风险的2准则型白血病病征，而>3个致命环境因素的分组更是倾向于那些心肾脏高风险低于略低于高风险，却低于心肾脏性疾病二级持续性的病征。

在确认年轻人后，并能录用分别给出5条录用见解：

在无基石癌症及慢性肝病且心肾脏致命环境因素较不及的2准则型白血病病征当中，在权衡应该加用SGLT-2类似器物或GLP-1抗原胺类时，应以与病征更是全面性讨论其高风险和想得到，但不正因如此录用SGLT-2类似器物或GLP-1抗原胺类（较强劲录用）。

在无基石癌症及慢性肝病且心肾脏致命环境因素多数的2准则型白血病病征当中，应以与病征更是全面性讨论高风险和想得到，录用权衡适用SGLT-2类似器物（较强劲录用），而不正因如此录用GLP-1抗原胺类（较强劲录用）。

在复发有肠胃或十二就是指肠基石性疾病之一（而非同时复发癌症或慢性肝病）的病征当中，应以与病征更是全面性讨论高风险和想得到，录用权衡适用SGLT-2类似器物或GLP-1抗原胺类之一（较强劲录用）。

在同时复发有肠胃及十二就是指肠基石性疾病的病征当中，正因如此录用SGLT-2类似器物（强劲录用），在与病征更是全面性讨论高风险和想得到后，也可录用权衡适用GLP-1抗原胺类（较强劲录用）。

当病征需在SGLT-2类似器物和GLP-1抗原胺类之间做到同样时，权衡到GLP-1抗原胺类的高风险及想得到，值得注意是其给病征所造成的适用税金（现今我国主要医疗卫生报销范围内的GLP-1抗原胺类多为每日1~2次皮射），更是倾向于适用SGLT-2类似器物，但该要求同样只能在与病征更是全面性讨论高风险和想得到后做到（较强劲录用）。

“强劲录用”就是指偏袒（这里就是指两种新准则型降糖口服）所带给的高风险和想得到的不同较为恰当，轻微赞成服药（或不服药），在大多数状况下大多数病征均需同样适用（或不适用）该偏袒。这时，诊断医师大部分需有用介绍服药的旨在、高风险和想得到以及警惕事项方能。大部分当诊断医师推断出一些特殊状况，或病征值得注意提出异议一些合理的置之不理时，也许不采纳该录用见解。

“较强劲录用”则就是指偏袒所带给的高风险和想得到并非十分恰当，其衡量准则亦会有。例如有些病征对终末期肾脏病慢性透析的生活状态值得注意不能接受，而对被害的文化背景反而极低。同时另一些病征则相反。这种不同被叫做病征的价值观或同样。这时，只能诊断医师将口服的高风险和想得到信息客观地告知病征，使其在医师的就是指导下形而上学地做到不符自己要求。这一全过程被叫做医复发来与对政府——医师在这一全过程当中除了关注病征的对政府本身，务必要认真转告病征做到这一对政府的置之不理，确保病征做到的对政府更是全面性形而上学，而非基于不更是全面性信息或特殊情绪。

SGLT-2 类似器物和 GLP-1 抗原胺类诊断应以用方向

2、诊断医师如何开展诊断对政府 当诊断医师权衡应该在2准则型白血病病征当除此以外用SGLT-2类似器物或GLP-1抗原胺类当中的一种时——值得注意是当心血管操纵不佳，或病情出现改变时（如新诊断了冠心病或推断出尿液十二就是指肠消化数万人减低或eGFR上升）——诊断医师应以更是全面性权衡停用这两种口服的高风险和想得到。想得到各个方面： （1）SGLT-2类似器物对病征所带给的想得到包含被害、非致死性心肌梗塞、肾脏衰竭（只能透析）、因中风住院和更为严重高心血管的高风险减小，同时也许带给将近2 kg的本体运动速度上升。 （2）GLP-1抗原胺类的想得到与SGLT-2类似器物雷同，但对中风住院的必要措施很强劲，而更是也许减不及非致死性病死当中的高风险，本体运动速度平均值减不及约1.5 kg，生活运动速度也有一定提升。 安全性各个方面： （1）SGLT-2类似器物也也许造成生殖道病菌高风险成倍减低，男性生殖道病菌上亦会为炎，而在男同性恋为炎。 诊断医师应以更是全面性评估适用该口服后发生生殖道病菌的高风险，并提前无视持续性措施。 例如保持每天不不及于1次的亦会保养。 如果发生疑似生殖道病菌的表现，必忽视，应以及时到医院就诊。 （2）适用SGLT-2类似器物的病征也有很小的几数万人发生白血病高心血管酸当中毒。 应以警惕SGLT-2类似器物相关的高心血管或高心血管酸当中毒，病征心血管上亦会无轻微升高（随机心血管<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不亦会造成更为严重伤害。 但应以警惕提醒病征因胃肠道性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据状况权衡应该需暂停SGLT-2类似器物的适用，或适当监测血清β羟丁酸或尿液酮水准，不能因心血管不高而排除高心血管的也许性。 一旦发生血酮或尿液酮升高，则根据状况无视必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合器物营养。 但在权衡到SGLT-2类似器物相关高心血管或高心血管酸当中毒发生高风险很低，且很不及造成更为严重后果，因此对于大多数低高风险病征无需减不及SGLT-2类似器物的适用。 （3）另外一些一科学研究曾报告SGLT-2类似器物也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征减低截肢的高风险，但在本并能录用相关的系统评价当中并未得到证实，现今尚不足以影响诊断对政府。 （4）2准则型白血病病征适用GLP-1抗原胺类的主要置之不理为发生不能耐受的更为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原胺类相关胃肠道不良自由基以也许通过减不及进食，进而改善病征减重和降糖的，但诊断医师在消除病征对服药后引起进食减不及而“营养不良”的置之不理同时，仍应以重视影响病征生活运动速度的胃肠道不良自由基以，这些不适对于部分病征也许造成比白血病本身更是大的痛苦。 （5）并能录用当中GLP-1抗原胺类的录用位置略低于SGLT-2类似器物的 一个关键性原因是由于皮射所致的适用税金。 本并能录用在平衡高风险和想得到时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原胺类开展的。 每周1次皮射亦会可总本体减不及2准则型白血病病征对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病征当中普遍存在高度异质性，说明对政府时应以在更是全面性了解病征的想法后一起做到对政府。 （6）以往一科学研究曾提出异议GLP-1抗原胺类也许与胰腺炎、胰腺癌、；大道性疾病和胰脏滤泡细胞癌的高风险减低有关，但这些不良事件发生数万人很低，且未被高运动速度系统评价证实。 3、如何适用并能录用

并能录用的其网站原版针对诊断医师不大部分给予了可视化总结用以（visual summary），还给予了可用医复发来与对政府的MATCH-IT交互用以（）。诊断医师在想向病征录用SGLT-2类似器物或GLP-1抗原胺类时，可以通过MATCH-IT交互用以并能键入简要录用见解及其依据。这些用以直观易懂，诊断医师适用时不必像读到有别于简要一样，只能把说明的录用内容及病征潜在的高风险和想得到烂熟于心，而后再开展诊断实践。这些用以值得注意较难投身非白血病专一科的大学本一科医师和平常内一科医师。

当诊断医师在重症或医院接诊某一病征时，首先确定目标年轻人归类，随后整合到相同以的录用条目。诊断医师可以并能读到针对该病征的录用见解，如只能开展医复发来与对政府可以该网站下面的确凿详细资料（evidence profiles），提示适用或适用这两种口服之一所相同以量化的高风险和想得到。随后的空无权衡（individual consideration）当中包含了关键实践要点（practice issue），就是指出诊断医师在适用当中的说明警惕事项和适用小技巧。如期盼通过该并能录用开展医复发来与对政府，还可以全面性该网站其网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）带入MAGICapp平台开展简要键入。该平台可以键入简要全文，其当中的一科学研究确凿（research evidence）用以可以给予完备的确凿详细资料。而对政府辅助（decision aids）用以可以鼓励病征更是快更是容易的理解其应该停服口服所带给的高风险和想得到，减低医复发沟通效数万人，使在重症诊间或医院床旁借助白血病服药的医复发来与对政府带入也许。

4、如何当成血浆人本体内和心血管操纵 该并能录用和将近年多项诊断实践简要当中所采用的“基于终端高风险的对政府方式”当中，血浆人本体内和心血管监测带给的鼓励非常有限。在该并能录用当中，心血管操纵不满意大部分作为心肾脏性疾病的致命环境因素之一，可用划定无基石癌症及慢性肝病病征的终端高风险归类。那么，血浆人本体内和心血管操纵应该就不关键性了呢？这个原因要从两各个方面回答。 一各个方面，血浆人本体内“试行”（或称降到空无操纵目标）作为白血病病复发方案同样依据的地位确有被转变成了。血浆人本体内将近年已带入白血病管理当中最稳定自由基以心血管长年操纵的关键性替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是病征关键性的站起（patient-important outcome，PIO），大部分当缺乏PIO时则亦会透过替代站起开展诊断对政府。随着大量白血病肠胃拮据一科学研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似器物和GLP-1抗原胺类已为大量PIO的确凿，且并无法推断出血浆人本体内或其他操纵衡量对其普遍存在总本体影响。因此，现今所采用的“基于终端高风险”的病复发战略在循证自然一科学上相比基于血浆人本体内的对政府更是为合理。如果从历史文化的自觉当成白血病的监测衡量，从过去的尿液糖、平常心血管到现在的血浆人本体内，其诊断意义均不具备这两项。这些替代站起的价值本身是自然一科学一科学研究根据其与PIO的连续性突显的，而随着人类文明对自然一科学和生器物学重新认识的不断促成，这些替代衡量将不断迭代，直到PIO可以直接就是指导诊断对政府。诊断医师和病征应以随时注意到2准则型白血病的病复发旨在是通过持续性并发症改善病征的生活运动速度，延至病征生命周期，心血管操纵本身大部分是一种手段，而并非2准则型白血病的病复发旨在。 另一各个方面，PIO为整合的诊断对政府现阶段可以让血浆人本体内退出历史文化舞台吗？解答看来应该定的。本并能录用当中，大部分权衡到肠胃、呼吸系统、中风和十二就是指肠等替代站起，而并无法权衡到白血病的神经伤害、眼底伤害、白血病相关病菌和白血病的急性并发症。这些白血病并发症的环境必要措施并非不关键性，但仍缺乏一些PIO整合的确凿，而在该并能录用当中无法展现。权衡到癌症及慢性肝病为白血病最关键性的性疾病税金缺少，在根据该并能录用停用或不停用SGLT-2类似器物和GLP-1抗原胺类后，仍需检查血浆人本体内和心血管操纵状况，并参见其他诊断实践简要应该停用其他降糖口服或胰岛素。 5、其他服药警惕事项 并能录用还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，适用SGLT-2类似器物时可权衡多饮水，以避免嗜睡和持续性脱水。根据美国药品药品监督管理局（FDA）审核规定，恩斯列净不应以可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已为肾脏功能衰竭或已在接受透析则不应以继续适用SGLT-2类似器物。GLP-1抗原胺类应以警惕在30 ℃表列出环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃表列出保存）。 SGLT-2类似器物和GLP-1抗原胺类单独适用均不引起低心血管，但如与其他普遍存在低心血管高风险的口服（如胰岛素或磺脲类）联用时也许亦会有低心血管高风险。因此，在心血管试行或接将近试行的2准则型白血病病征当中停用两种口服之一，则应以警惕将有潜在低心血管高风险口服的剂量减不及20%~50%，或转化为相对低强劲度的病复发。 6、总结 SGLT-2类似器物和GLP-1抗原胺类可以有效减小2准则型白血病病征的癌症及慢性肝病高风险，但也普遍存在潜在的高风险和服药税金。诊断医师应以更是全面性权衡病征的实际状况及合理同样，来与实施不符病征的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似器物和GLP-1抗原胺类病复发2准则型白血病的诊断实践简要》BMJ并能录用为我国大学本一科医师在诊断实践当中选用这两种口服给予参见，并可作为医复发来与对政府的辅助用以。

专家学者简介

李舍予，自然一科学博士，四川大学特罗斯季亚涅齐医院肾脏糖类一科客座教授，研究生一科学研究生教师。泸州法学和技术优秀教师后备候选人（第十三批），四川大学特罗斯季亚涅齐医院当华南地区循证自然一科学当中心循证评价与并能简要一科学所长副主任/当华南地区MAGIC当中心执行负责人，当中华白血病总亦会高血压与白血病学组秘书长，泸州持续性自然一科总亦会肾脏糖类性性疾病防疫总亦会副主任秘书长，泸州自然一科总亦会心身自然一科学专委亦会秘书长，泸州医师协亦会肾脏糖类一科医师总亦会秘书，泸州医促亦会胰脏及甲状旁腺性疾病专委亦会常务秘书长，泸州医促亦会白血病及糖类性性疾病专委亦会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名Journal杂志主编，《当华南地区大学本一科自然一科学》杂志年青人杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种当双语Journal审稿人。主持发达国家自然一科学基金、泸州一科技厅一科研课题等多个一科研项目，作为第一所作或通信所作在BMJ、Diabetes Care等国内Journal发表法学论文数十篇，曾作为诊断理事筹组实施国际白血病诊断实践简要。

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编辑 | 张小龙